Waarom word Clozapine onderbenut by skisofrenie?

Skisofrenie kan 'n moeilik hanteerbare siekte wees, met ongeveer 'n derde van alle pasiënte wat behandelingsweerstand ontwikkel (Essali, Al-Haj Hassan, Li en Rathbone, 2009). Alhoewel daar verskillende definisies is van behandelingsbestande (of vuurvaste) skisofrenie, kan die konsep breedweg gedefinieer word as 'n mislukking van ten minste twee antipsigotiese medisyne (Conley & Kelly, 2001). Dit is duidelik dat behandelingsweerstand by skisofrenie wydverspreide lyding, gestremdheid en ekonomiese las veroorsaak, en dit is verantwoordelik vir 'n aansienlike persentasie van opnames en heropnames in die hospitaal.

Alhoewel ander strategieë gebruik kan word in die bestuur van behandelingsbestande skisofrenie, soos elektrokonvulsiewe terapie (Grover, Chakrabarti, Hazari, & Avasthi, 2017) en die kombinasie van farmakoterapie met intensiewe psigoterapie (Ruffalo, 2019; Hogarty et al., 2004; McWilliams, 2004 ; Arieti, 1974), word die middel clozapine (handelsnaam Clozaril) in hierdie gevalle algemeen erken as 'n keuse-keuse. Robuuste bewyse van drie dekades toon aan dat clozapine die superioriteit het teenoor die eerste generasie en ander tweedegenerasie antipsigotiese middels in die hantering van vuurvaste skisofrenie (Leucht et al., 2009). Die huidige konsensus is dat tot 60% van hierdie pasiënte verbetering toon met clozapine (Meltzer, 1997).

Tog dui navorsing daarop dat clozapine onderbenut word in die Verenigde State en in sommige ander lande regoor die wêreld (sien Mistry & Osborn, 2011). My anekdotiese ervaring is dat die middel algemeen in universiteitsverwante omgewings en op uitgebreide binnepasiënteenhede gebruik word, maar dat dit baie minder gereeld op algemene binne-psigiatriese eenhede in privaat hospitale gebruik word. Een studie het getoon dat die gebruik van klozapien in die VSA afgeneem het van 11% van alle tweede-generasie antipsigotika in 1999 tot 5% in 2002 (Kelly, Kreyenbuhl, Buchanan, & Malholtra, 2007).

Die eerste atipiese (of tweede generasie) antipsigotiese middel, clozapine, is in 1989 deur die Food and Drug Administration goedgekeur vir vuurvaste skisofrenie. Ongeveer 3% van die pasiënte wat met clozapine behandel word, ontwikkel neutropenie en ongeveer 0,8% ontwikkel agranulositose (Atkin et al., 1996), 'n moontlike dodelike verlaging van die aantal witbloedselle. Streng bloedmonitering verminder die risiko van hierdie nadelige gevolge aansienlik.

Wat is die oorsaak van die onderbenutting van clozapine in die VSA ondanks die gevestigde veiligheid en doeltreffendheid daarvan? Die geneigdheid van die dokter om die voorkoms en erns van die newe -effekte van clozapine te oorskat, is gedokumenteer (Hodge, 2008; Nielsen, Dahm, Lublin, & Taylor, 2010). Agressiewe bemarking van ander, meer winsgewende tweede-generasie antipsigotika deur die farmaseutiese bedryf word ook as verduideliking aangebied. Die koste van bloedmonitering is 'n ander probleem, alhoewel dit duidelik is dat die gebruik van clozapine langtermyn geld bespaar weens die verminderde frekwensie van hospitalisasie (Aitchison & Kerwin, 1997; Hayhurst, Brown, & Lewis, 2002).

Torrey (2016) ondersoek die 7-voudige verskil in die gebruik van clozapine in die Amerikaanse state en kom tot die gevolgtrekking dat daar 'n sterk verband bestaan ​​tussen laer clozapine-gebruik en winsgewende bestuurde sorg. Aangesien clozapine aanvanklik duurder is om te gebruik as ander antipsigotika, maar op die lange duur geld bespaar deur heropnames te verminder, blyk dit dat winsgewende bestuurde versorgingsondernemings meer geïnteresseerd is in wins op kort termyn as kostebesparings op lang termyn.

My persoonlike ervaring was dat ouer psigiaters geneig is om clozapine meer gereeld as jonger psigiaters te gebruik, alhoewel ek geen navorsing het om hierdie waarneming te ondersteun nie. Dit kan wees as gevolg van jonger geslagte psigiaters wat onopgeleid voel of nie toegerus is om clozapine voor te skryf nie, aangesien die gebruik daarvan die afgelope jare aansienlik afgeneem het. 'N Soortgelyke waarneming kan gemaak word oor litium, die' goue standaard 'in die behandeling van bipolêre versteuring.

Aangesien baie van die psigiatriese medisyne wat sedert 2000 bekendgestel is, atypiese antipsigotiese middels was, lyk dit vir my asof bemarking van farmaseutiese maatskappye 'n groot rol gespeel het in die toenemende gebruik van atipiese antipsigotika in die hantering van bipolêre siektes en die gebruik van atipiese antipsigotika. behalwe clozapine in die behandeling van skisofrenie.

As die onderbenutting van clozapine in skisofrenie saam met die onderbenutting van litiumkarbonaat by bipolêre versteuring oorweeg word, word dit duidelik dat 'n groot aantal pasiënte met ernstige geestesongesteldhede minder as optimale psigiatriese sorg gebied word. Soos Torrey (2016) vra, belemmer die strewe na wins op kort termyn kwaliteit, bewysgebaseerde behandeling? Ten minste in die geval van clozapine, blyk die antwoord ja te wees.

Arieti, S. (1974). Die interpretasie van skisofrenie (2de uitg.). New York: Basiese boeke.

Atkin, K., Kendall, F., Gould, D., Freeman, H., Liberman, J., en O'Sullivan, D. (1996). Neutropenie en agranulositose by pasiënte wat clozapine in die Verenigde Koninkryk en Ierland ontvang. British Journal of Psychiatry, 169(4), 483-488.

Conley, R., en Kelly, D. (2001). Beheer van behandelingsweerstand by skisofrenie. Biologiese psigiatrie, 50(11), 898-911.

Essali, A., Al-Haj Hassan, N., Li, C., & Rathbone, J. (2009). Clozapine versus tipiese neuroleptiese medikasie vir skisofrenie. Cochrane -databasis van sistematiese resensies, 1.

Hayhurst, K. P., Brown, P., en Lewis, S. W. (2002). Die koste-effektiwiteit van clozapine: 'n Beheerde, populasiegebaseerde, spieëlbeeldstudie. Journal of Psychopharmacology, 16(2), 169-175.

Hodge, K., & Jesperson, S. (2008). Newe-effekte en behandeling met clozapine: 'n Vergelyking tussen die standpunte van verbruikers en hul dokters. International Journal of Mental Health Nursing, 17(1), 2-8.

Hogarty, GE, Flesher, S., Ulrich, R., Carter, M., Greenwald, D., Pogue-Geile, M., Kechavan, M., Cooley, S., DiBarry, AL, Garrett, A., Parepally, H., & Zoretich, R. (2004). Kognitiewe verbeteringsterapie vir skisofrenie: Effekte van 'n 2-jaar gerandomiseerde proef op kognisie en gedrag. Argief van Algemene Psigiatrie, 61(9), 866-876.

Kelly, D., Kreyenbuhl, J., Buchanan, R., en Malholtra, A. (2007). Waarom nie clozapine nie? Kliniese skisofrenie en verwante psigose, 1(1), 92-95.

Leucht, S., Komossa, K., Rummel-Kluge, C., Corves, C., Hunger, H., Schmid, F., Asenjo Lobos, C., Schwarz, S., & Davis, JM (2009) . 'N Meta-analise van kop-tot-kop vergelykings van tweede generasie antipsigotika in die behandeling van skisofrenie. American Journal of Psychiatry, 166(2), 152-163.

McWilliams, N. (2004). Psigoanalitiese psigoterapie: 'n praktisynsgids. New York: Guilford Press.

Meltzer, H. (1997). Skizofrenie wat bestand is teen behandeling-die rol van clozapine. Huidige mediese navorsing en opinie, 14(1), 1-20.

Mistry H., & Osborn, D. (2011). Onderbenutting van clozapine in behandeling-weerstandige skisofrenie. Vooruitgang in psigiatriese behandeling, 17(4), 250-255.

Nielsen, J., Dahm, M., Lublin, H., en Taylor, D. (2010). Psigiaters se houding teenoor en kennis van clozapine -behandeling. Tydskrif vir Psigofarmakologie, 24(7), 965-971.

Ruffalo, M. L. (2019). Skisofrenie verstaan: Op pad na 'n verenigde biologiese en psigodinamiese benadering. Psigoanalitiese maatskaplike werk. Vooraf aanlynpublikasie. doi: 10.1080/15228878.2019.1616570

Torrey, E. F. (2016). Waarom die gebruik van klozapien per staat verskil Psigiatriese tye. Opgehaal van https://www.psychiatrictimes.com/schizophrenia/why-clozapine-use-varies-state